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      2. 中醫(yī)助理醫(yī)師考點(diǎn):慢性腎衰竭

        時間:2024-09-17 10:25:00 中醫(yī)助理醫(yī)師 我要投稿
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        中醫(yī)助理醫(yī)師考點(diǎn):慢性腎衰竭

          慢性腎衰竭(CRF)是指各種原因造成慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害,致使腎臟明顯萎縮,不能維持基本功能,臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留,水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

          一、病因

          各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病進(jìn)行性惡化,最后都可導(dǎo)致腎衰竭。

          我國慢性腎衰的病因,以原發(fā)性慢性腎小球腎炎多見,其中最常見的是IgA腎病。

          繼發(fā)性腎臟病常見于糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、高血壓性腎硬化等。

          二、發(fā)病機(jī)制

          (1)腎實(shí)質(zhì)減少與健存腎小球血流動力學(xué)改變

          (2)腎小球通透性改變

          (3)脂質(zhì)代謝紊亂

          (4)腎小管高代謝

          三、臨床表現(xiàn)

          1.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

          (1)水代謝紊亂

          早期因腎小管的濃縮功能減退,出現(xiàn)多尿(>2500ml/24h) 、夜尿增多,晚期腎小管的濃縮稀釋功能嚴(yán)重?fù)p害,隨后發(fā)展為腎小球?yàn)V過減少,出現(xiàn)少尿(<400ml/24h) ,嚴(yán)重者可無尿(<100ml/24h) 。

          (2)電解質(zhì)紊亂

          早期因腎小管重吸收鈉能力減退而出現(xiàn)低鈉血癥,晚期因尿鈉、鉀、鎂、磷排泄減少而出現(xiàn)高鈉、高鉀、高鎂、高磷血癥。

          (3)代謝性酸中毒

          酸性代謝產(chǎn)物潴留、腎小管重吸收碳酸氫鹽的能力降低、腎小管排H+減少、腎小管造氨能力下降是代謝性酸中毒的主要原因。常表現(xiàn)為乏力,反應(yīng)遲鈍,呼吸深大,甚至昏迷。酸中毒可加重高鉀血癥。

          2.各系統(tǒng)表現(xiàn)

          (1)消化系統(tǒng) 食欲不振、厭食、惡心,嘔吐、口有尿味 、消化道炎癥和潰瘍、嘔血、便血及腹瀉等。由于進(jìn)食少,吐瀉可導(dǎo)致或加重水和電解質(zhì)紊亂。

          (2)神經(jīng)系統(tǒng) 毒素蓄積,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等可出現(xiàn)乏力、精神不振、記憶力下降、頭痛、失眠、四肢發(fā)麻、肌痛、肌萎縮、情緒低落。晚期可出現(xiàn)構(gòu)音困難、撲翼樣震顫、多灶性肌痙攣、手足抽搐,進(jìn)而意識模糊、昏迷。

          (3)血液系統(tǒng) 腎臟產(chǎn)生促紅素減少、存在紅細(xì)胞生長抑制因子、紅細(xì)胞壽命縮短、營養(yǎng)不良等是CRF時貧血的主要原因。自細(xì)胞趨化性受損、活性受抑制,淋巴細(xì)胞減少等導(dǎo)致免疫功能受損,易致感染。因血小板功能異常,常有出血傾向。

          (4)心血管系統(tǒng) 血容量增加和腎素-血管緊張素-醛固酮活性增高可致血壓升高,高血壓、容量負(fù)荷加重、貧血等可使心功能不全,血尿素增高可致心包炎。

          (5)呼吸系統(tǒng) 可出現(xiàn)過度換氣,胸膜炎,肺鈣化等。

          (6)其他 血甘油三酯升高。血漿白蛋白降低。腎臟合成l,25(OH)2D3減少。甲狀旁腺功能亢進(jìn)。鋁沉積可導(dǎo)致腎性骨病,表現(xiàn)為骨痛、近端肌無力、骨折及身高縮短。骨外鈣化導(dǎo)致皮膚瘙癢。淀粉樣物質(zhì)沉著引起腕管綜合征等。

          四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

          1.血液檢查 ① 貧血明顯,血紅蛋白常<80g/L,為正紅細(xì)胞性貧血;②血漿白蛋白下降,多<30g/L;③血尿素氮、血肌酐升高;④酸中毒時,二氧化碳結(jié)合力下降,血?dú)夥治鲲@示代謝性酸中毒;⑤常有低血鈣、高血磷、高血鉀。

          2.尿液檢查 尿蛋白量多少不等(隨原發(fā)病和尿量而定),晚期因腎小球大部分已損壞,尿蛋白反減少。尿沉渣檢查,可有不等的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和顆粒管型。尿滲透壓降低,甚至為等張尿(尿比重固定在1.010左右)。

          3.腎功能 ①內(nèi)生肌酐清除率下降;②腎小管濃縮稀釋功能下降;③腎血流量及同位素腎圖示腎功能受損。

          4.其他 X線、B超、CT等檢查,腎臟常縮小。

          五、診斷

          (一)診斷

          原有慢性腎臟病史,出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、意識障礙時,應(yīng)考慮CRF。對只因一些常見的內(nèi)科癥狀如乏力、厭食、惡心、胃納不佳、貧血、高血壓等就診的患者,要排除本病的可能。腎功能檢查有不同程度的減退。

          (二)腎功能不全的分期

          1.腎功能不全代償期 肌酐清除率(Ccr)>50%,血肌酐(Scr)<133μmol/L(1.5mg/dl) ,一般無臨床癥狀。

          2.腎功能不全失代償期 Ccr25% ~50%,Scrl33~221/μmoL/L(1.5~2.5mg/dl) ,臨床上可出現(xiàn)輕度貧血、乏力、夜尿增多。疲勞、感染、,進(jìn)食蛋白質(zhì)過多、服用損害腎功能的藥物等可加劇臨床癥狀。

          3.腎功能衰竭期——尿毒癥旱期 Ccrl0% ~25%,Scr221~442μmol/L(2.5~5.0mg/dl) ,臨床上大多有明顯貧血、消化道癥狀,可出現(xiàn)輕度代謝性酸中毒及鈣磷代謝紊亂,水電解質(zhì)紊亂尚不明顯。

          4.腎功能衰竭終末期——尿毒癥晚期 Ccr<10% ,Scr>442μmol/L(5.0mg/dl) ,臨床上出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀,如明顯貧血、嚴(yán)重惡心、嘔吐以及各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。水、電解質(zhì)和酸堿平衡明顯紊亂。

          六、治療

          (一)延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的具體措施

          1.營養(yǎng)療法 低蛋白低磷飲食主要通過減少殘存腎小球硬化和減輕氮質(zhì)血癥而延緩CRF進(jìn)程。

          2.糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒

          酸中毒時口服碳酸氫鈉。

          3.糾正貧血

          4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

          5.積極控制高血壓 高血壓可加速腎臟病的惡化,可選用鈣離子拮抗劑、ACEI、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑,有尿者尚可用利尿劑。

          6.吸附劑治療 氧化淀粉和其類似制劑口服后,能結(jié)合腸道內(nèi)的尿素隨糞便排出以降低BUN。因BUN非構(gòu)成尿毒癥的主要原因,故氧化淀粉的意義較局限。

          (二)腎臟替代療法

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            中醫(yī)助理醫(yī)師考點(diǎn):慢性腎衰竭

              慢性腎衰竭(CRF)是指各種原因造成慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害,致使腎臟明顯萎縮,不能維持基本功能,臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留,水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

              一、病因

              各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病進(jìn)行性惡化,最后都可導(dǎo)致腎衰竭。

              我國慢性腎衰的病因,以原發(fā)性慢性腎小球腎炎多見,其中最常見的是IgA腎病。

              繼發(fā)性腎臟病常見于糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、高血壓性腎硬化等。

              二、發(fā)病機(jī)制

              (1)腎實(shí)質(zhì)減少與健存腎小球血流動力學(xué)改變

              (2)腎小球通透性改變

              (3)脂質(zhì)代謝紊亂

              (4)腎小管高代謝

              三、臨床表現(xiàn)

              1.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

              (1)水代謝紊亂

              早期因腎小管的濃縮功能減退,出現(xiàn)多尿(>2500ml/24h) 、夜尿增多,晚期腎小管的濃縮稀釋功能嚴(yán)重?fù)p害,隨后發(fā)展為腎小球?yàn)V過減少,出現(xiàn)少尿(<400ml/24h) ,嚴(yán)重者可無尿(<100ml/24h) 。

              (2)電解質(zhì)紊亂

              早期因腎小管重吸收鈉能力減退而出現(xiàn)低鈉血癥,晚期因尿鈉、鉀、鎂、磷排泄減少而出現(xiàn)高鈉、高鉀、高鎂、高磷血癥。

              (3)代謝性酸中毒

              酸性代謝產(chǎn)物潴留、腎小管重吸收碳酸氫鹽的能力降低、腎小管排H+減少、腎小管造氨能力下降是代謝性酸中毒的主要原因。常表現(xiàn)為乏力,反應(yīng)遲鈍,呼吸深大,甚至昏迷。酸中毒可加重高鉀血癥。

              2.各系統(tǒng)表現(xiàn)

              (1)消化系統(tǒng) 食欲不振、厭食、惡心,嘔吐、口有尿味 、消化道炎癥和潰瘍、嘔血、便血及腹瀉等。由于進(jìn)食少,吐瀉可導(dǎo)致或加重水和電解質(zhì)紊亂。

              (2)神經(jīng)系統(tǒng) 毒素蓄積,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等可出現(xiàn)乏力、精神不振、記憶力下降、頭痛、失眠、四肢發(fā)麻、肌痛、肌萎縮、情緒低落。晚期可出現(xiàn)構(gòu)音困難、撲翼樣震顫、多灶性肌痙攣、手足抽搐,進(jìn)而意識模糊、昏迷。

              (3)血液系統(tǒng) 腎臟產(chǎn)生促紅素減少、存在紅細(xì)胞生長抑制因子、紅細(xì)胞壽命縮短、營養(yǎng)不良等是CRF時貧血的主要原因。自細(xì)胞趨化性受損、活性受抑制,淋巴細(xì)胞減少等導(dǎo)致免疫功能受損,易致感染。因血小板功能異常,常有出血傾向。

              (4)心血管系統(tǒng) 血容量增加和腎素-血管緊張素-醛固酮活性增高可致血壓升高,高血壓、容量負(fù)荷加重、貧血等可使心功能不全,血尿素增高可致心包炎。

              (5)呼吸系統(tǒng) 可出現(xiàn)過度換氣,胸膜炎,肺鈣化等。

              (6)其他 血甘油三酯升高。血漿白蛋白降低。腎臟合成l,25(OH)2D3減少。甲狀旁腺功能亢進(jìn)。鋁沉積可導(dǎo)致腎性骨病,表現(xiàn)為骨痛、近端肌無力、骨折及身高縮短。骨外鈣化導(dǎo)致皮膚瘙癢。淀粉樣物質(zhì)沉著引起腕管綜合征等。

              四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

              1.血液檢查 ① 貧血明顯,血紅蛋白常<80g/L,為正紅細(xì)胞性貧血;②血漿白蛋白下降,多<30g/L;③血尿素氮、血肌酐升高;④酸中毒時,二氧化碳結(jié)合力下降,血?dú)夥治鲲@示代謝性酸中毒;⑤常有低血鈣、高血磷、高血鉀。

              2.尿液檢查 尿蛋白量多少不等(隨原發(fā)病和尿量而定),晚期因腎小球大部分已損壞,尿蛋白反減少。尿沉渣檢查,可有不等的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和顆粒管型。尿滲透壓降低,甚至為等張尿(尿比重固定在1.010左右)。

              3.腎功能 ①內(nèi)生肌酐清除率下降;②腎小管濃縮稀釋功能下降;③腎血流量及同位素腎圖示腎功能受損。

              4.其他 X線、B超、CT等檢查,腎臟常縮小。

              五、診斷

              (一)診斷

              原有慢性腎臟病史,出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、意識障礙時,應(yīng)考慮CRF。對只因一些常見的內(nèi)科癥狀如乏力、厭食、惡心、胃納不佳、貧血、高血壓等就診的患者,要排除本病的可能。腎功能檢查有不同程度的減退。

              (二)腎功能不全的分期

              1.腎功能不全代償期 肌酐清除率(Ccr)>50%,血肌酐(Scr)<133μmol/L(1.5mg/dl) ,一般無臨床癥狀。

              2.腎功能不全失代償期 Ccr25% ~50%,Scrl33~221/μmoL/L(1.5~2.5mg/dl) ,臨床上可出現(xiàn)輕度貧血、乏力、夜尿增多。疲勞、感染、,進(jìn)食蛋白質(zhì)過多、服用損害腎功能的藥物等可加劇臨床癥狀。

              3.腎功能衰竭期——尿毒癥旱期 Ccrl0% ~25%,Scr221~442μmol/L(2.5~5.0mg/dl) ,臨床上大多有明顯貧血、消化道癥狀,可出現(xiàn)輕度代謝性酸中毒及鈣磷代謝紊亂,水電解質(zhì)紊亂尚不明顯。

              4.腎功能衰竭終末期——尿毒癥晚期 Ccr<10% ,Scr>442μmol/L(5.0mg/dl) ,臨床上出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀,如明顯貧血、嚴(yán)重惡心、嘔吐以及各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。水、電解質(zhì)和酸堿平衡明顯紊亂。

              六、治療

              (一)延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的具體措施

              1.營養(yǎng)療法 低蛋白低磷飲食主要通過減少殘存腎小球硬化和減輕氮質(zhì)血癥而延緩CRF進(jìn)程。

              2.糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒

              酸中毒時口服碳酸氫鈉。

              3.糾正貧血

              4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

              5.積極控制高血壓 高血壓可加速腎臟病的惡化,可選用鈣離子拮抗劑、ACEI、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑,有尿者尚可用利尿劑。

              6.吸附劑治療 氧化淀粉和其類似制劑口服后,能結(jié)合腸道內(nèi)的尿素隨糞便排出以降低BUN。因BUN非構(gòu)成尿毒癥的主要原因,故氧化淀粉的意義較局限。

              (二)腎臟替代療法